新闻纪实-医生手记

医学的真相:如何在不确定信息下做出正确决策

赖敏强 2018-10-06 10:00:57

《医学的真相》还是悉达多·穆克吉的作品,他毕业于斯坦福大学、牛津大学和哈佛大学医学院,哥伦比亚大学医学中心癌症医师和研究员,专业性和权威性没有问题。



《医学的真相》副标题是如何在不确定信息下做出正确决策,这句话信息量非常大。第一,医生得到的病人的信息是不准确的;第二,面对不确定的信息,医生还是需要做决策的。第三,怎么保证决策尽可能正确呢?


医生得到的病人的信息是不准确的

对于第一点,穆克吉讲了一个日渐消瘦、额头肌肉萎缩、怀疑肿瘤的病人最后确诊为艾滋病的故事。病人隐瞒吸毒的情况,常规检查是不检测艾滋病毒的,这增加了确诊的难度。


医生从病人口头的讲述、查体还是化验检查得到的信息是不真实、不全面、不精确的。而且凡是检查都存在假阳性率和假阴性率的问题,艾滋病病毒检测的假阳性率是1%,发病率为0.05%,也就是随机抽取10000个人检测艾滋病,就有105个人检查是阳性的,其中100个正常人,实际病人5个。


和杀人游戏一样,往往冤死的平民就比凶手多。其他很多检测结果一样,假阳性比率都是很高的,也就是说有很多检测项你的结果是阳性的、异常的,而实际上你却是正常的,不是真有问题了。所以几乎所有的检测和检查都带有仅供临床参考的字样。


面对不确定的信息,医生还是需要做决策的

对于第二点,穆克吉讲了一个卡索尔医生面对病人切除肿瘤术中大出血伸手闭合血管的故事。


卡索尔医生说他也不知道病人有哪些引起术中大出血的原因,只是“医学却要求你用不全面的信息作出完美的决定”。这个需要知识和临床智慧的巧妙融合,光有知识没有临床就不能解决实际问题。



怎么保证决策尽可能正确呢

对于第三点,怎么保证决策正确呢,穆克吉认为医学是有规律的,明白了这三个问题就能做出正确的决策。


一、为什么敏锐的直觉比单一的检测更有效?还是艾滋病的案例,单一的艾滋病检测明确诊断是有困难的,但是一瞥病人和另一个吸毒病人的接触,直觉上就诊断了艾滋病,这种情况在临床是很常见的,特别是有经验、有敏锐直觉的医生,病人一进诊室就已经知道是什么病了。就像瓜农一样,他是不需要非得切开西瓜才知道好不好的,他一看西瓜就知道哪个好,哪个不好


二、为什么不同的人对相同的药物反应不同?穆克吉讲了索立特团队的故事。有一个膀胱癌晚期的病人服用依维莫司几个星期后,肿瘤就开始消退,转移到肾脏的肿瘤也消失,15个月之后复查CT已经看不到任何肿瘤的迹象,但是其他的44个膀胱癌晚期的病人却没有如此幸运,肿瘤基本没反应。一般的医疗团队对于这种特例都是不以为然、不值得研究的,但是索立特团队就特别关注这种特例,然后研究发现了TSC1和NF2基因调整了肿瘤对依维莫司的反应。那些例外不是不符合客观事实,例外应该作为挖掘更深层次规律的工具



三、为什么看似有益的医疗方案对是有害的?威廉·霍尔斯特德认为手术遗留下的恶性肿瘤组织导致了癌症的复发,所以提出了乳房癌的“根治术”,不仅将乳房切除,还切除许多乳房下的组织,包括手臂、肩膀活动的肌肉、胸腔深处的淋巴结,逻辑上合乎情理,实际情况是一方面病人还要忍受痛苦的手术并发症,另一方面复发率并没有降低。其他的案例还有为新生儿进行大剂量氧气治疗,对绝经后女性进行荷尔蒙替代治疗。


这本书颠覆了我们对现代医学的认识,我们以为现代医学是科学的、严谨的,是在全面掌握病人信息的情况下给出最完美的治疗方案。实际情况很残酷,医生不是神,对你的病情其实知之甚少,他不能起死回生,也只能尽人事、听天命。


这么看来,中医是另辟蹊径,比较关注当下病人的状态,思路清晰,言语流利,面色有光泽,情绪稳定,一看就知道这病人有病也不重。中医还很关注病人的吃喝拉撒睡,这几个很影响生活质量。尽管有些中医理论不符合我们现在的逻辑,但是按照这种理论使用却能取效,所以有人戏称“西医让人明明白白地死了,中医让人糊里糊涂地活着”。


但是,两者可以兼取其长吗?一定是鱼与熊掌不可兼得吗?儒释道都可以融合,中西医为什么不能呢?


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编辑: 赖敏强、刘彦臣;校对: 贾岱琳、张楠


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